Vysokoproteinové výživy u diabetiků

MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D.

3. interní klinika 1.LF UK a VFN,  Praha 

Vzhledem k vysoké prevalenci diabetes mellitus v populaci není používání enterální výživy (EV) u diabetiků raritou. Podle některých prací je téměř 28 % starších pacientů s DM malnutričních (Silva et al. 2021). Limitací rutinní indikace EV jsou časté obavy z dekompenzace cukrovky. Přitom přítomná malnutrice je spojená se zvýšenou morbiditou a mortalitou, má vliv na kvalitu života pacientů a přináší i závažné ekonomické důsledky. Nejvyšší riziko představuje ztráta svaloviny, sarkopenie. Přítomnost cukrovky nesmí být překážkou adekvátní nutriční podpory, je nutné indikovat vhodné složení, které nepovede k nežádoucímu postprandiálnímu vzestupu glykémie a vyšší glykemické variabilitě. Častou volbou jsou z tohoto důvodu speciální diabetické formule enterální výživy (Ojo et al. 2019). 

Diabetické enterální výživy – sipping nebo sondová výživa – mají v porovnání se standardními výživami upravené složení. Sacharidy je kryto 35-40 % energie. Asi 15 % sacharidů je fruktóza, která vede k pomalejšímu vzestupu postprandiální glykémie. Diabetické výživy mají vyšší obsah tuku, který pokrývá 40-50% energetické potřeby. Obsaženy jsou především mononenasycené tuky, kterých je okolo 60 %, polynenasycených je méně než 10 %. Nižšího glykemického indexu je dosaženo vyšším obsahem vlákniny (10-15 g/l), čímž se snižuje i množství potřebného inzulínu ke kontrole glykémií. Využíváme je především u stabilních diabetiků s podvýživou.  

Nicméně, v souvislosti s novými výživovými trendy u diabetiků, které prosazují snížení příjmu sacharidů a navýšení příjmu bílkovin, se ukazuje, že i v případě umělé výživy je lepší kontroly glykémie dosaženo pomocí vysokoproteinových výživ (Huhmann et al. 2018, Lansink et al. 2017). Podávání hyperkalorických (1,5 kcal/ml) vysokoproteinových výživ je kompatibilní s udržením náležité kompenzace glykémií, a při dlouhodobém použití dochází poklesu glykovaného hemoglobinu (Ballesteros Pomar et al. 2022). Benefitem je případný vyšší podíl syrovátkové bílkoviny, která má inzulinotropní efekt a stimuluje uvolňování inkretinů (GLP-1). Syrovátka a aminokyseliny v ní obsažené tak přispívají ke zvýšení inzulínové senzitivity a mají příznivý efekt glykemickou variabilitu (Sridonpai et al. 2022).

V práci Sanz-Parise bylo prokázáno, že dlouhodobé používání diabeticky specifických hyperkalorických (1,5 kcal/ml) vysokoproteinových výživ u malnutričních diabetiků 2. typu vede ke zlepšení nutričního stavu a udržení dobré kompenzace glykémií. Autoři poukázali na dlouhodobý benefit v podobě snížení čerpání zdravotní péče, snížení počtu hospitalizací, doby pobytu v nemocnici a návštěv na akutním příjmu. Náklady na zdravotní péči byly nižší o 65,6 %, kompenzace glykémií se přitom nezhoršila (Sanz-Paris et al. 2016). 

Výše popsaná úprava skladby stravy, resp. umělé výživy je dobře použitelná i u obézních pacientů. Vyšším příjmem bílkovin je dosaženo vyššího efektu redukčního režimu obézních, dochází ke snížení chuti k jídlu, k restrikci příjmu sacharidů a tím k žádoucímu úbytku hmotnosti, bez rizikového snižování objemu svalové hmoty (“kvalitní hubnutí”). Zachování svaloviny u diabetiků pak vede k lepší kompenzaci cukrovky a také ke zlepšení metabolického profilu (Beaudry et al. 2019). Takže v případě malnutričního obézního pacienta nebo malnutričního obézního diabetika jsou vysokoproteinové výživy velmi výhodné. Je tím také zajištěna dostatečná dodávka substrátů pro období rekonvalescence a hojení ran.  

Problémem standardních diabetických výživ bývá nedostatečné množství bílkovin pro pacienty v kritickém a akutním katabolickém stavu. Aktuální doporučované dávky bílkovin jsou 1,3-2 g/kg/den. Speciální formule pro tyto katabolické stavy se vyznačují vyšším obsahem bílkovin a vyšším poměrem dusíku k neproteinové energii. V katabolických situacích jsou pro diabetiky z důvodu náležitého množství bílkovin jistě výhodnější než řada primárně diabetických produktů lépe se s nimi dosahuje cílových glykémií, je nižší potřeba inzulínu, a dokonce nižší incidence infekčních komplikací kritického stavu (Mesejo et al. 2015). 

Některé moderní diabetické výživy (Fortimel DiaCare) reflektují doporučované vyšší množství bílkovin pro akutní stavy, katabolické situace a pro sarkopenické diabetiky. Jejich složení je optimální jak pro lepší kontrolu glykémie tak současně i pro dostatečný příjem substrátů pro zachování svalové hmoty.

Závěr: 

V souladu se současnými trendy jsou pro malnutriční diabetiky, obézní diabetiky, diabetiky v kritickém stavu a v rekonvalescenci nejvýhodnější vysokoproteinové výživy s upraveným složením sacharidů, tuků a vlákniny, tedy snižujícím glykemický index. Jejich podáváním  nedochází ke zvýšení glykemické variability a dosahujeme žádoucího příjmu bílkovin, zabraňujeme snižování lean body mass a přispíváme tak i touto cestou k lepší kompenzaci cukrovky. 

Literatura:

Ballesteros Pomar MD, Lardiés Sánchez B, Argente Pla M et al.: A real-life study of the medium to long-term effectiveness of a hypercaloric, hyperproteic enteral nutrition formula specifically for patients with diabetes on biochemical parameters of metabolic control and nutritional status. Endocrinol Diabetes Nutr (Engl Ed). 2022 May;69(5):331-337. doi: 10.1016/j.endien.2022.04.001. Epub 2022 May 3. PMID: 35523676. 

Beaudry KM, Devries MC. Nutritional Strategies to Combat Type 2 Diabetes in Aging Adults: The Importance of Protein. Front Nutr. 2019 Aug 28;6:138. doi: 10.3389/fnut.2019.00138. PMID: 31555655; PMCID: PMC6724448. 

Huhmann MB, Yamamoto S, Neutel JM et al.: Very high-protein and low-carbohydrate enteral nutrition formula and plasma glucose control in adults with type 2 diabetes mellitus: a randomized crossover trial. Nutr Diabetes. 2018 Aug 30;8(1):45. doi: 10.1038/s41387-018-0053-x. PMID: 30158516; PMCID: PMC6115411. 

Lansink M, Hofman Z, Genovese S et al.: Improved Glucose Profile in Patients With Type 2 Diabetes With a New, High-Protein, Diabetes-Specific Tube Feed During 4 Hours of Continuous Feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Aug;41(6):968-975. doi: 10.1177/0148607115625635. Epub 2016 Jan 29. PMID: 26826263. 

Mesejo A, Montejo-González JC, Vaquerizo-Alonso C et al.: Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blind-randomized, multicenter study. Crit Care. 2015 Nov 9;19:390. doi: 10.1186/s13054-015-1108-1. PMID: 26549276; PMCID: PMC4638090. 

Ojo O, Weldon SM, Thompson T et al.: The Effect of Diabetes-Specific Enteral Nutrition Formula on Cardiometabolic Parameters in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Nutrients. 2019 Aug 15;11(8):1905. doi: 10.3390/nu11081905. PMID: 31443185; PMCID: PMC6722646. 

Sanz-Paris A, Boj-Carceller D, Lardies-Sanchez B et al.: Health-Care Costs, Glycemic Control and Nutritional Status in Malnourished Older Diabetics Treated with a Hypercaloric Diabetes-Specific Enteral Nutritional Formula. Nutrients. 2016;8(3):153. Published 2016 Mar 9. doi:10.3390/nu8030153 

Silva E, Andrade C, Narciso L et al.: Prevalence of malnutrition risk in elderly with type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Int J. 2021; 9(2):25-30 

Sridonpai P, Prachansuwan A, Praengam K et al.: Postprandial effects of a whey protein-based multi-ingredient nutritional drink compared with a normal breakfast on glucose, insulin, and active GLP-1 response among type 2 diabetic subjects: a crossover randomised controlled trial. J Nutr Sci. 2021;10:e49. Published 2021 Jul 12.